「ぱこま」は、リンクフリーです。どうぞ、ご自由にリンクしてください。
美と健康の応援マガジン
「キータ」は「パコマ」の姉妹誌です。全国のドラッグストアで入手することができます。
※
印は、入力必須項目です。
※
読者スタッフとして協力いただけることをいくつでも選んで下さい。
アンケート
商品モニター
撮影(
本人
ファミリー)
※
問1に関して、やってみたい内容をいくつでも選んで下さい。
園芸・庭造り
車
インテリア
整理・収納
ペット
DIY(日曜大工)
住まいの補修
料理関連
アウトドア
DIY(手芸・他)
掃除関連
その他アピールポイント(得意分野など)をお書き下さい。*必須ではありません
問1の「撮影」に関して、撮影可能な場所をいくつでも選んで下さい。
●屋内
リビング
子供部屋
キッチン
和室
バス・トイレ
その他
「その他」を選択された方は具体的に場所をご記入ください。
●屋外
庭
外壁・屋根
花壇・芝生
ガレージ・車
玄関まわり
その他
「ガレージ・車」を選択された方はその車の車種をご記入ください。
「その他」を選択された方は具体的に場所をご記入ください。
ホームマガジン「パコマ」について、今後取り上げて欲しいテーマやご意見・要望があればご自由にお書き下さい。
あなたのよく読む雑誌を教えて下さい。(3つまで可)
以下にあなたの個人情報をご記入ください。
※
ご住所
〒
-
都道府県▼
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※
市区町村
例)北区南森町
※
丁目/番地/
マンション名他
例)1-1-25 八千代ビル南館8F
※
お名前
姓
名
※
ふりがな
姓
名
※
年齢
満
歳
例)満28歳
※
性別
男性
女性
※
ご職業
選択してください
会社員
専業主婦
パート・アルバイト
自由業
その他
※
TEL
-
-
FAX
-
-
※
メールアドレス
※
メールアドレス(確認)
※
結婚
既婚
未婚
家族構成
人数
人(うちお子様の人数
人)
お子様の年齢・性別
第1子:
男
女
才
第2子:
男
女
才
第3子:
男
女
才
第4子:
男
女
才
ペット
有り(種類
)
無し
※
住居
築
年 タイプ
選択してください
持家(一戸建)
持家(集合住宅)
借家(一戸建)
借家(集合住宅)
社宅(一戸建)
社宅(集合住宅)
写真添付(2枚まで)
添付画像(サイズ制限:
容量制限300K以内
)
記入内容を確認後「応募する」ボタンをクリックして下さい。
Copyright(C)2002. All rights reserved by
「モノと暮らしとホームセンター情報パコマ」